以家庭为单位，需求为导向，作为一名家庭医生，沈涛觉得沉浸在基层开展全科医疗工作是一件很有意义的事情。运用生物-心理-社会模式开展诊疗和健康管理活动，这条路走对了还不够，更要走好。
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在梁溪区江海街道社区卫生服务中心，沈涛轻点着手机屏幕，就在刚才，他的手机APP里收到一条高血压风险提示信息。
“这位居民这段时间血压特别高，得马上通知他来中心干预。”
刚说完，沈涛便拨通了患者电话。
作为无锡市较早将物联网技术运用到医疗领域的卫生机构，在江海街道社区卫生服务中心，这样的情景并不少见。
以电子配套设备为载体，运用物联网技术远程管理慢性疾病。只要佩戴专门的监控设备，慢性病患者甚至还没出门，沈涛就已经获悉患者这几天的健康信息。
作为家庭医生，平时接触最多的便是慢性病患者。高血压糖尿病虽算不上重疾，但想要顺利确诊并进行治疗，也不是一件易事。
沈涛曾接触过这样一位患者，在家自测为血压偏高，可巧的是到医院测量血压都没问题。
没能确诊高血压，自然也不能随意开药。为了获悉患者多时段的真实血压情况，沈涛将中心配套的智能血压计佩戴在患者身上。
沈涛手机果真收到这位患者的高血压风险提示信息，遂电话联系患者立即门诊就诊，经过几次规范测量，最后确诊为高血压。
除了可以帮助家庭医生监控慢性病，在门诊过程中，物联网技术也同样为沈涛提供了诸多便利。
“患者日常就诊会有一定的盲目性，但他的就诊记录不会出错。”
一位患者就诊时精神状态不是很好，头昏乏力希望住院治疗，但询问病史时病人及家属却支支吾吾。
按照以往惯例，这样的患者优先考虑脑供血不足，可按脑动脉硬化进行治疗后，这位患者的情况却始终未见好转。
到底是哪个环节出了错？
通过查询这位患者的区域病历，沈涛最终找到了答案，原来这位患者曾在市级医院查出恶性肿瘤，至此诊断一下子就明确了。
沈涛立马和患者家属联系，表示常规治疗方案并不能改善恶性肿瘤引发的症状，建议到市级医院进一步排查。
“门诊中不能忽视任何一个因素，拖延了病情可能直接威胁他的生命。”
2
“保持平衡，抓紧把手手不要松，好，坚持住。”
在四楼的康复室，金伯伯正在康复师的指导下做着康复训练。
将康复治疗师纳入家庭医生团队，沈涛认为这是基层医疗闭环里的一个重要环节。
“做好预防，看好疾病，再帮患者把功能康复好，这样我才放心。”
2005年的一个清晨，起床准备做饭的秦阿姨听到老伴一阵呼喊，推门一看，金伯伯瘫坐在地上，半边身子没了知觉。
医院检查出脑出血，在重症监护室里抢救了一个月。出院的时候女儿准备把金伯伯送往疗养院，可秦阿姨觉得家门口的社区医院就挺好。
金伯伯刚进社区医院时尚未恢复知觉，为了防止金伯伯肌肉萎缩，沈涛和他的康复团队每天为金伯伯进行康复训练。
慢慢地，金伯伯从最开始瘫痪在床到半边有了知觉，从手脚没有力气到如今可以拄着拐杖自行行走。
由于之前长时间瘫痪在床，金伯伯也落下了一些并发症，每次并发症发作沈涛都竭力为金伯伯进行救治，有时候病情比较严重难以处理，沈涛便立即为金伯伯安排转诊。
从市级医院治疗回来，金伯伯和秦阿姨也愿意回到沈涛这边继续做康复。
“要不是沈院长，我这条命早就没了。”
金伯伯抓着沈涛的手。
3
沈涛常说，家庭医生是老百姓家门口的医生，是最贴近社区居民的医生。
“家庭医生不光要解决健康方面的问题，患者的心理问题、家庭问题都要去关心。”
一位老大姐患了抑郁症，治疗效果老不好。沈涛和老大姐聊起天，聊着聊着就找到了老大姐的心结。原来老大姐丈夫不久前过世了，家里少了主心骨，她一直接受不了这个事实。
得知问题所在后，沈涛耐心为老大姐做心理辅导，几次门诊下来老大姐也不再终日郁郁寡欢了。时隔半年，老大姐又来找沈涛看抑郁症，原来这次是她儿子在外赌博输了钱，沈涛又陪着老大姐到家里和她儿子进行了沟通。
“光看病开药算不得家庭医生。”
“家庭医生是以家庭为单位，需求为导向，开展的持续性服务。”
在沈涛眼中，做家庭医生是一项系统的工程。
运用的是现代医疗技术，开展的是生物-心理-社会医疗模式诊疗，为患者提供的是全方位医学服务。
一位老太太来找沈涛开转诊单，一查空腹血糖13mmol/L。
“我胰岛素也打了，市里面专家也看了，血糖就是降不下来。”
“血糖降不下来你平时是怎么处理的？”
“加量打胰岛素。”
“针头有没有换？”
“我舍不得，一个礼拜才换一次。”
“胰岛素针头要每天更换，过几天再来。”
……
几天过后，老太太血糖控制在6.2mmol/L，很容易就降下来了。
沈涛觉得，控制慢性病本身并不复杂，关键在于医患沟通问题。有些患者依从性差，因为他对健康的认知程度低。想让他控制好慢性病，那就要提高他对健康的认知，宣传相关知识，树立相关意识。
4
“现在倡导健康中国而不是医疗中国，树立健康观念，家庭医生任重而道远。”
作为无锡市全科医学示范社区实践基地，江海街道社区卫生服务中心每年都会有学员前来接受全科医生规范化培训，每当这时也是沈涛最忙碌的时候。
“着重带教基本医疗、基本公共卫生两大块，教会这些学员掌握全科的治疗，全科的思维能力。”
作为一名带教老师，在教会这些学员全科技术的同时，沈涛也在不断巩固自己、提升自己。每一场全科医生规范化培训，沈涛都是在培养接班人。
根据《“健康中国2030”规划纲要》，每万名常住居民中要有五名全科医生，践行这项任务任重道远。
不仅仅把家庭医生视为一项工作，规培好这些年轻的学员，沈涛觉得这更是基层卫生的一项光荣使命。
在沈涛办公室，摆放着一座“2017年度江苏省家庭医生签约服务创新举措优秀奖”的奖杯。
“服务居民提升自我，家庭医生也有一种获得感。”
“我在基层做家庭医生，我认为全科医学很有意义！”
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