2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》提出进一步提高人民健康水平，优化健康服务，全方面、全生命周期保障人民健康。到2030年，显著提高人均健康预期寿命，建立优质高效的整合型的卫生服务体系，重大慢病过早死亡率较2015年继续降低。在二十大报告中，习总书记进一步提出促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病的健康管理，提高基层疾病治理能力，从“以疾病治疗为中心”向“以预防和健康管理为中心”转变。

随着我国人口老龄化的发展，慢性病患病人群超1.8亿，心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病是影响我国人民的四大主要慢病，严重影响人民健康，给人民和国家造成了巨大的疾病负担。我国慢性病防控存在“三高三低”的问题，发病率、病死率、经济负担高，知晓率、早诊率、全程规范管理率低。严重阻碍我国实现过早死亡率降低的战略目标。

20世纪以来，医学模式从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式改变，由治病转向人类健康保护，更加关注人文关怀，人民对卫生保健也提出了更高的要求，不仅希望寿命增加，还对生活质量、心理状态、社会活动能力提出更好需求。

四川大学华西医院一直在探索具有人文关怀的慢病专病管理模式，2018年开展了肺癌高危人群以及慢性肾脏病、风湿免疫性疾病等多病种慢性病连续性管理，取得了不错的成效。2022年，经过医院组织架构调整，成立了全程管理中心。以“医患共情”为管理理念，注重患者就医体验及疾病全程管理，最终实现“以患者为中心，管理就是治疗”的重大慢病全程管理理念。

为了便于患者院前、院中、院后的全程化管理，提高患者健康服务质量，优化就医流程，提高患者依从性及满意度，全程管理中心提出以专病管理师为桥梁的全程管理模式，在我院传统“医护”共管的模式上，创新加入专病管理师团队，形成三位一体的“医护管”团队协同化慢病专病全程管理。旨在改善患者预后，提高患者生活质量，降低疾病负担。专病管理师是具有相关专业背景、工作时间5年以上具有医护背景的人才，是“医护”与患者之间的桥梁，主要从事非医疗的患者就医事务性工作，加强对患者的人文关怀。

全程管理项目团队以专科知名专家为核心，由专家医生团队、专科护理团队、专病管理师团队组成，医生负责制定患者的诊疗计划，护士负责患者的连续性护理指导，专病管理师负责患者的管理工作，包括患者建档、病史采集、复诊流程优化、疾病管理、健康宣教等。（1）纳入患者：纳入医生团队推荐入组患者，为患者介绍全程管理项目内容，签署知情同意书，并为患者建立个人健康档案；（2）就诊指导：发放患教手册，指导患者及家属使用四川大学华西医院互联网医院APP；（3）制定计划：在医护团队指导下制定随访计划；（4）复诊流程优化：根据随访计划为患者做智慧化复诊提醒，并预约好团队号源，一站式检查检验预约；（5）随访门诊：指导患者顺利完成就诊，疾病宣教，根据医护诊疗方案动态调整随访和管理方案；（6）健康宣教：收集患者询问频率最高的问题，协助医护团队录制宣教视频，并根据患者疾病情况，个性化推送宣教视频，对有共病患者，提供多学科团队科普；（7）多学科会诊：针对疑难、诊断不明、共病、重症患者协调多学科门诊，并持续追踪治疗结果；（8）绿色通道：多科室科间转诊联动，为患者提供转诊服务；（9）线上门诊：院后持续管理。

以专病管理师为桥梁的全程管理为患者提供了完善连续的服务，在患者层面，专病管理师是患者靠谱的“健康管家”，提高患者治疗依从性，改善患者生活质量，降低患者再入院率。在医护层面，专病管理师是医护的“好帮手，协助处理非医疗患者就诊事务性工作，解放医护时间，做到术业有专攻。在医院层面，专病管理师促进了诊疗质量的提升，促进诊疗规范化、标准化、同质化的管理，提高医疗质量和效率。促进了患者满意度提升，提高医院人文关怀，让患者受益，让医院满意。在社会层面，提高了慢病的治理能力，减轻社会的疾病负担。以专病管理师为桥梁的全程管理模式有效整合医疗资源，促进优质资源扩容，实施规范化、个性化、全生命周期的综合管理。”

关于举办医院人文管理征文活动的通知

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