一、背景

2015年9月，国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，建立健全分级诊疗保障机制，制定了分级诊疗试点工作考核标准。2015年11月，卫计委、中医药管理局发布了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，给出了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务以及服务流程图、服务技术方案以及服务中医技术方案。2016年8月，卫计委提出《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，关于北京市等4个直辖市、河北省石家庄等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出全面建设完善、成熟的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。2017年8月，卫计委、中医药管理局发布《关于加快推进分级诊疗试点工作通知》，提出秦皇岛等51个地级市列为国家第二批分级诊疗试点城市，将全面推行医联体建设，基层偏远地区将开展远程医疗。2018年8月，国务院办公厅发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，提出网格化布局组建城市医疗集团和县城医共体，重点推进重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设，加快远程医疗协作网建设，促进优质医疗资源下沉，推动分级诊疗制度实现区域分开、城乡分开、上下分开以及急慢分开。

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》称，我国将在2020年前全面建立起的分级诊疗制度，更为通俗的目标，被总结为“大病不出县”，也就是说90%的常见病、多发病，危重疾病除外，基本上都要在县医院处理。

根据《国家卫生健康委办公厅关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（以下简称《通报》），2019年三级公立医院向医联体内二级医院或基层医疗卫生机构下转患者1496.04万人次，同比增长14.93%，其中，门急诊和住院下转人次数同比分别增长11.13%和39.23%。从以上数据能够看出，分级诊疗政策中的“向下转诊”人数有所提升。但目前分级诊疗政策实施效果有限，病人外出就医依然较为严重。《通报》中提到，住院患者跨省异地就医现象仍然存在，2019年全国三级公立医院异地就医患者588.2万例（按照患者工作地和居住地判断患者是否为异地就医），占年度出院患者的6.74%，住院患者流入最多的省份前5位依然是上海、北京、江苏、浙江和广东，共占全国异地就医患者的52.7%。

二、无边界智慧健康核心价值观

当前分级诊疗政策在实践中存在以下难点。

一是基层医疗水平有限，群众对基层医疗缺乏信任。基层卫生技术人才相比大三甲医院而言较为短缺，队伍中老年人口较多，而且编外人员较多，影响其服务能力提升。与基层医疗服务水平不高相对应的是，群众对医疗服务的期望很高，稍微复杂的疾病，觉得还是到大医院就诊更放心，对基层医疗卫生机构信任度不够。

二是不同级别医疗机构之间因为利益关系等原因存在壁垒。在差额拨款的制度框架下，公立医院需要靠经营收入来维持运转，对于医院而言只能采取以量取胜的模式，即大部分收入还是依赖患者就医的数量。而分级诊疗实际上是对不同级别医院的利益进行重新分配。

三是医疗服务体系目前的工作重点仍然是“重治疗”而不是“保健康”，实际上群众不仅是生病以后才需要看病，更重要的是要在平时就注意预防，做到“保健康”。

为了更好的在市域范围内实施分级诊疗，清远市人民医院创造性的提出了“无边界智慧健康核心价值观”，有效地解决了以上三个分级诊疗实践中的关键问题，并在实践中应用这个价值观很好地促进了分级诊疗的发展。

“无边界智慧健康核心价值观”中的“无边界”是指本价值观的第一要素——包容开放，在分级诊疗的推进过程中，既有各个级别医院的共同参与，又包括来自不同组织人员的共同协作。通过“无边界”价值观的指引，使得各个级别的医院做好自己的定位，将基层的疑难杂症患者上转，而轻症患者则鼓励留在基层医院，实现“双向转诊”畅通无阻。“无边界”价值观的运用还体现在清远市人民医院打破现有的人员格局，邀请不同行业专业的人才参与进来为分级诊疗政策推进增砖添瓦。“智慧”是指在连山县运用远程会诊等现代化信息技术，能够极大的提升基层医疗机构的服务水平，使广大群众更加放心。最后，“健康”的价值观是指以“保健康”作为一切医疗卫生工作的出发点和最终落脚点。

三、实践案例

清远市人民医院已经在“无边界智慧健康价值观”的指引下成功推进了“清远市人民医院医疗卫生基本公共服务标准化专项试点项目”，2020年该项目以93.6的高分顺利通过中期评估考核。“清远市人民医院医疗卫生基本公共服务标准化专项试点项目”开展以来，通过应用多种质量改进工具，促进服务质量持续改进，不断优化就医流程，提升服务水平，并荣获持续改进竞赛奖项国家级奖项共14个，省级奖项共9个，改善医疗服务行动奖项全国价值案例1个、中南赛区价值案例共8个，获得2019年及2020年改善医疗创新科室、创新医院、改善医疗服务示范医院等荣誉。

现清远市人民医院又继续运用“以无边界智慧健康核心价值观” 指导分级诊疗，并以连山县为试点。

连山县，隶属广东省清远市，位于粤、湘、桂三省（区）结合部。西至广西壮族自治区贺州市、北与湖南省瑶族自治县相接。

连山县作为试点地区有以下优势。首先，连山县为壮族瑶族自治市，具有少数民族在政策优待上的优势。其次，连山县政府从2019年开始重点推进数字政府、教育改革、医疗改革、医保改革，对于试点持强烈欢迎态度。最后，清远市人民政府取得国家基本公共服务标准化医疗专项试点，属省市县一把手工程。

清远市人民医院在进行连山县试点工作的战略方针如下，即巧借外势外力，遵循“道天地将法”作战方针，以“科教产学研”为横轴，以“金水木火土”为纵轴，以时间轴进行持续改进。

遵循“道天地将法”作战方针

以“国家智能社会治理实验特色基地”为平台，遵循《孙子兵法》 "道、天、地、将、法"进行管理，助力国家卫生健康治理体系和治理能力现代化建设。“道”即方针，分级诊疗政策实施的战略方针是“党建引领，智慧健康”。目前“智慧健康”理念处于国家医改的风口浪尖，需要永远跟党走，紧跟国家医改的政策方针。“天”即时机，除了借助国家大政方针营造的大势外，还需通过自身努力，搭建各类平台，汇集更多资源。“地”即状况，广东清远连山县，率先实施医共体，从各方面均能代表全国广大地区的卫生状况，以此打造样本工程，有利于全国的推广。“将”也就是指挥官。“法”是建立制度，重点是团队的组织编制、组织运行方式，特指职责分工。明确团队内各自职责与分工、激励与惩罚，秩序与规范。

“科教产学研”同步发展

根据木桶理论，企业的发展不能存在短板，因此，要“科教学产研”同步发展，以优质医疗服务资源供给和提升基层服务能力为核心，充分利用互联网、人工智能等新兴技术，将信息技术与临床业务深度融合。充分挖掘医疗数据价值，发挥医疗数据在辅助临床诊断、拓展科研思路、提高科研效率方面的作用，通过科研平台、竞赛平台、论文发表、科技成果来强化医院数据治理能力。实现优质医疗资源全面共享，诊断业务有效联动的完整医疗服务体系。持续提升分级诊疗合理性并形成企业标准、团体标准、地方标准、行业标准和国家标准，辐射和带动基层医疗机构服务能力整体提升。

“金水木火土”纵向闭环

五行学说是中华文化的精华，阐述世界万物的形成及其相互关系。它强调整体，旨在描述事物的运动形式以及转化关系。因此，我们要依从五行相生的原理，金水木火土形成纵向管理闭环，保障企业的质量受控于全过程。理性地分析市场形势，看准市场需求，化先进的经验为自己所用，建设全民健康数据信息平台及推动医防融合拓展平台建设。以居民健康为核心，实现行业相关数据的采集、交换、整合，并提供卫生行业的基础服务及数据服务，强化以健康档案为中心的基层卫生信息服务和管理系统建设，提供覆盖全程的慢病健康服务。

以时间轴进行持续改进

质量是动态的，随着人民群众对健康需求不断提高，因此要进行持续改进。逐步导入事前、事中、事后各种常用品管工具，如事前管理HVA、FMEA，事中管理QCC、PM、6S，事后管理RCA等等,做到事前预防、事中控制以及事后治理，形成有效的质量管理文化。最后，按照高质量发展的路线图及时间轴，不断推进分级诊疗工作实施落地。

四、未来展望

清远市人民医院在连山县开展分级诊疗试点，以“无边界”为指导思想，用包含开放的心态融合社会力量共同推进工作。例如，科大讯飞股份有限公司是国内最大的智能语音技术提供商，在人工智能方面为整个工作提供关键的技术支撑，广州砺扬泰医疗管理有限公司作为医院管理方面专业的咨询公司，进入本工作中协助开展智慧管理。

另外，清远市人民医院在开展分级诊疗试点中也以“智慧管理”作为其中的工作原则，并在实践中贯彻落实。首先，清远市人民医院引入国家公立医院绩效考核指标管理软件，通过软件把医院功能定位指标分解到相关的责任部门，让指标找到落实的部门和人。其次，通过调整医院绩效薪酬方案，有机得把功能定位的相关工作要求与绩效薪酬方案结合起来，促使医务人员自觉得执行分级诊疗相关要求，从而让部门和人主动找指标，接受指标的管理。最后，通过市域内各医疗机构信息共享，统一管理标准，打造系统的分级诊疗管理体系，从而让体系内各机构、部门和个人各司其责，各负其职，以共同的价值观、工作目标、工作标准共同促进分级诊疗的发展。

未来，相信在“无边界智慧健康价值观”的引领下，将会吸引更多力量共同参与，促进分级诊疗工作的发展，打造“无边界智慧健康”分级诊疗模式。