朱林所在的江阴市祝塘镇，在去年1月份被确定为江阴市家庭医生签约服务工作的试点。全镇成立了12支家庭医生服务团队，由副主任医师或高年资主治医师担任团队长，朱林就是其中之一，平时就驻点在祝塘镇文林村卫生室，面向家庭和社区，真正把自己置身于居民群众中。

朱林是东台人，地道的苏北汉子。2007年从南京中医药大学毕业后，就到了江阴市文林卫生院工作。基层分科没那么细，朱林主要在内科坐诊，但体检、测心电图、心理咨询、健康宣教等工作也要抓。

在忙碌的日常工作中，朱林的业务水平全方位提升，与文林老乡们的密切接触，也让他在不到一年的时间里，就学会儿一口地道的江阴方言，和老乡们交流完全没有问题。

“这个真是被环境炼就的。你要是讲普通话，老乡们听不懂，还得配个翻译，那谁还来找你看病？”朱林笑着解释。

去年开始实行家庭医生签约制度后，朱林成为了文林村卫生室家庭医生团队队长，工作阵地正式前移，与居民走得更近了。

服务用心：换来居民“神助攻”

覃阿姨今年78岁，她对朱林团队的每一个人都很熟悉。

覃阿姨22年前做过癌症手术，又有高血压、冠心病等慢病。但她生性乐观，从不把自己当成病人，还加入了江阴癌症康复活动中心文林分会。十几年来，她经常给中心的癌症病友们组织各种娱乐活动，成为很多人的影响力中心。

覃阿姨多年来深受朱林团队的照顾，实行家庭医生签约后，更是成为了第一批签约居民。去年6月份，覃阿姨突发胸痛，打电话给朱林。朱林上门后觉得情况不对，立刻呼叫120，直接将覃阿姨护送到江阴市第五人民医院。

在五院覃阿姨出现心跳骤停，经心肺复苏成功后送到江阴市人民医院胸痛中心治疗。由于送医及时，覃阿姨捡回了一条性命。

切身体会到家庭医生签约的好处后，覃阿姨成了家庭医生签约服务制度的义务宣传员。抓住各种活动机会，给病友们宣传。

作为活跃分子，覃阿姨对签约的各种好处门儿清：

“每年还有次免费体检，体检中还有甲胎蛋白和癌胚抗原的检查，对我们来说这才是实实在在的减轻负担啊。”

“慢病配药原本只能配一周，签约后可以配1-3个月，多好！”

“看病转诊还有家庭医生帮忙预约绿色通道，可比你自己盲目就医强。”

……

有了覃阿姨这些“编外人员”的“神助攻”，家庭医生的口碑越来越响。

“有时候我们说十句比不上百姓说一句，这是真真正正的口碑效应。”

服务用“巧”：签约履约直线上升

作为江阴市的试点，祝塘镇的家庭医生工作要突破瓶颈，做出亮点。家庭医生签约，实实在在的好政策，到了百姓门口，如何让大家知道并了解，如何说服重点人群签约，成了工作的首要难点。
为了提高签约率，江阴市第五人民医院和文林卫生院的管理者想了很多办法，并施行了很多创新性的措施。

江阴的家庭医生，下乡时不穿白大褂，都穿统一定制的蓝马甲制服。每个团队包括团队长、团队长助理、全科医生、公卫医生、护士、健康管理员、志愿者等成员，此外，江阴市第五人民医院、文林卫生院管理者包干到村，每周各村卫生室均有一名专家坐诊。 

在签约工作的开始，各村的妇女主任和村民小组长，都分别以“健康管理员”和“健康志愿者”的身份被纳入到家庭医生服务团队里，帮助家庭医生签约。

这些妇女主任和小组长，熟悉每家每户，执行力和亲和力都相当强，在农村一呼百应，有了他们的帮助，签约工作如虎添翼。

村里自发组织的老年协会，也是非常好的平台。像朱林这样的家庭医生们，充分利用这个平台，宣讲健康常识，宣传家庭医生签约服务制度，签约效率大大提升。

签约之后，后续的履约服务才是居民真正看重的。按照流程，居民一旦签约，将很快安排免费体检，家庭医生团队根据体检结果，由专科医师对病人进行干预治疗或者由团队成员负责联系上级医院进行就诊。健康咨询、指导、评估等服务也得跟上。

而家庭医生团队长工作庞杂，没办法在这项工作中投入全部精力。院方特地选择了院内政治素质好、执行力强、聪敏机灵的护士，担任团队长助理，利用休息时间电话随访、督查整个团队的履约工作。在考核+奖励的机制下，家庭医生团队履约率直线上升，到去年七八月份，基本达到了100%。

在医院层面上，院方还成立了慢病俱乐部，邀请江阴市人民医院、无锡市第三人民医院的专家做患者健康教育，同时建立转诊绿色通道，从多方面加深签约居民的获得感，让签约工作得以层层推进。

服务灵活：打造团队特色

作为家庭医生团队的团队长，朱林的工作其实很杂。每周二、周五下午是固定上门服务的时间。除此之外，朱林和他的团队还要负责电话随访，每年组织12次不同话题的健康宣教。
一旦有危重患者，还要提供江阴、无锡甚至上海的医院转诊服务，打通绿色通道。患者回社区后，还要及时跟踪随访，进行康复指导。

当然，履约是所有工作的重点。

朱林的专业是中医，针灸、推拿、火罐，都是一把好手，这使他在十多年的基层工作，尤其是“家庭医生”工作中，特别受到居民的欢迎。

江阴所有家庭医生团队，在基础服务包之外，会以居民实际健康需求为导向，根据配置医生的特色，增加一些“个性化”的服务内容，设置体检套餐。比如朱林的签约对象，就增加了很多中医服务内容。

64岁的王老伯，住得离文林村卫生室很近，就隔了一条马路，但他从小就有小儿麻痹症，左脚畸形，生活只能依靠轮椅。早在家庭医生签约前，王老伯就是村卫生室的重点关注对象。

签约后就更方便了。很多时候，前脚打电话，朱林团队的医生后脚就挎着药箱上门了。测量血压血糖、用药指导、生活方式指导，常规的服务之外，朱林还常常给他扎扎针灸、做做推拿。 

“有求必应，随叫随到”，这是王老伯对朱林团队的评价。目睹了这样的服务，王老伯的两个儿子，甚至是3岁的小孙子，都和朱林家庭医生团队签了约。

而目前正处于家庭医生服务的续约阶段，祝塘镇选择了5个卫生室准备开展“点单式”家庭医生签约服务试点，居民可以按需选择CT、心超、B超、放射、骨密度测定、糖化血红蛋白等项目，收费给予50%-70%的优惠。这也是朱林团队下阶段的重点工作之一。

服务贴心：赢得交口称赞

 对于朱林这样的基层卫生工作者来说，送医上门本就是他们的日常工作。家庭医生签约服务制度的实行，只是让这项工作变得更加规范和便捷。对于前后变化，朱林最深切的感受就是“确实为老百姓做了实事，并得到了他们认可”。

“每次上门，他们会给你倒水，甚至留你吃饭，尤其一些子女长期不在身边的老人，看到我们真的像亲人一样。”朱林感慨。

对于社区居民来说，家庭医生签约，实实在在解决了百姓健康的“最后一公里”，也增强了群众对医改的获得感；对于医生来说，家庭医生签约，使他们的医疗服务实现连续化、类别化，使不同类别的医疗服务，比如预防、治疗、康复、护理等，能够整合成有机的整体。

这是个双赢的选择。

为了更好地推进，江阴市卫生健康委在祝塘镇每个卫生室、文林卫生院和江阴市第五人民医院都设置了专门的签约服务点，并在去年同步上线了“江阴家庭医生”APP。患者登录APP，就能进行预约挂号、在线就诊，还能和自己的家庭医生发信息预约就诊。

医生登录“健康江阴”APP，则能实现线上签约、开具处方、用药指导等功能。还能实时传送签约居民的血压、血糖等数据，实现“云端管理”。

手段便捷了，对于朱林这样的家庭医生来说，工作起来更加如鱼得水。

长时间的贴心服务，村卫生室已经不仅仅是个医疗服务站那么简单了，周围的居民有事没事都喜欢过来，与朱林聊聊家常，提提建议。

到今年5月，去年签约的居民已经履约到期，目前新一年度的家庭医生服务还没开始签订，但已经有不少人预留了电话和信息，提前敲定预约服务。

结语：朱林和他的团队，大部分的工作时间都是在居民家里。有时候下乡，一去就是一天，随便走走，微信运动就能达到两三万步。一个夏天下来，皮肤基本上就是黝黑的了。但他们习惯了这样的节奏，也并不觉得这有什么了不起。

朱林说：“只有这样，才能贴近他们。我们多走动走动，他们什么事都愿意和你讲。”