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树兰(杭州)医院李兰娟院士:做医生就要探索未知

时间:2020-03-22  来源:  作者:树兰(杭州)医院

从2003年抗击非典,到2013年防控H7N9禽流感,再到此次阻击新冠肺炎疫情,始终冲在第一线。当年逾古稀的她摘下口罩,脸上压痕清晰可见的照片令人动容。

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1月18日,中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟作为国家卫健委高级别专家组成员,抵达武汉作实地调研。

2月2日凌晨,73岁的李兰娟在疫情发生后第二次来到武汉,带去“李氏人工肝系统”“四抗二平衡”等救治模式,从防治重症病人转为危重症、预防继发细菌感染、减少肺纤维化发生等几方面入手,对患者进行治疗。她在武汉大学人民医院东院区一待就是两个月,那张让众多网友泪目的脸部勒痕特写照片,就来自于她从ICU病房出来脱下防护服的瞬间。

“亲眼看到患者情况才能作出正确判断和决策,和患者聊聊天也有利于他们恢复心情。患者的一切,医生都要重视。”同40多年前进入浙江医科大学求学时的初心一样,李兰娟坚持做一个救死扶伤的好医生;与17年前抗击非典一样,李兰娟冲在了抗击新冠肺炎疫情第一线。

李兰娟沿走廊一间一间进行查房。当患者看到李兰娟院士前来查房,这么仔细地问诊自己的病情,都非常高兴。

“现在,出院病人越来越多,患者收治问题逐渐解决,这场抗疫已经取得阶段性重要成果。”李兰娟说,救治的一些患者出院时都主动过来感谢她,在ICU里有病人拉着她的手感谢人工肝技术,这就是对她最大的奖励。

跟随李兰娟院士一同查房的河南、湖北等地医护人员,对院士坚守一线的敬业精神由衷敬佩,称她是所有医护人员的榜样。

在武汉,李兰娟每天8点半准时抵达武汉大学人民医院国家医疗队指挥中心,开始查房。“习惯了白天查病房、做会诊,晚上看材料、改论文。”李兰娟说自己早上固定6点半起床,总想着晚上入睡不超过12点,可经常忙忘了时间。

同时,李兰娟还要对全国其他省份病人进行会诊。“我承担着对原来病人的远程门诊,这部分工作主要通过手机在线完成。另外也承担了比较多的培训任务,比如给一线医护人员讲讲‘四抗二平衡’的救治策略。”

李兰娟院士带领医疗队积极推进“浙江模式”,将《2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验》里“四抗二平衡”(抗病毒、抗休克、抗低氧血症与多器官功能衰竭、抗继发感染,维持水电解质酸碱平衡、维持肠道微生态平衡)的治疗策略进行推广,同时加强应用人工肝、微生态、干细胞等“三大技术”,提高重症患者的救治成功率。医疗队在李兰娟院士的率领下,上下齐心,与当地ICU各地医疗队的同仁们一起,通过44天努力,取得了阶段性效果,ICU患者病死率由原来高出80%,降至15%以下,尤其处于细胞因子风暴早期重症患者,经人工肝治疗后,存活率达100%。

“谢谢你们救了我!今天能出院,我太高兴了!”现年63岁的谢大姐今天出院了,她高兴的与前来送行李兰娟院士拱手告别。这是武汉大学人民医院东院区第600位出院患者。武汉大学人民医院副院长江应安,东院区副院长吴凡等领导一同为她送行。

谢大姐是今年2月1日入院的,入院之前她发热4天,呼吸急促,检查发现她的血氧饱和度只有90%,诊断为重型新冠病毒肺炎。当天,援鄂重症新冠肺炎诊治李兰娟院士医疗队从杭州出发,于次日抵达武汉大学人民医院东院区,入驻ICU、CCU负责新冠肺炎重症及危重症患者的救治。

谢大姐的病情发展很快,随着病情加重,2月7日她转入ICU进一步治疗,肺部X线检查发现,白细胞介素6高出正常值5.7倍,属于细胞因子风暴早期患者。有研究者形容:细胞因子风暴是一种强烈的求助信号,目的是让免疫系统霎时间火力全开。但这却是一种类似于自杀式的攻击,在损伤病毒的同时也给人体各个脏器留下一大堆连带伤害。

此时的谢大姐呼吸困难,血氧饱和度低,这意味着她全身脏器都处于缺氧的状态。李兰娟院士团队决定迅速为患者实施李氏人工肝、干细胞和微生态调节治疗。

人工肝系统是一种集成血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等的血液净化技术,可清除炎症介质、胆红素、内毒素及中小分子有害物质,阻断 “细胞因子风暴”,同时补充白蛋白、凝血因子等有益物质,调节水电解质、酸碱平衡,提高重症患者的救治成功率。李兰娟院士团队1986年开展人工肝研究并向全国推广以来,迄今为止我国已经拥有了一套完善、规范的李氏人工肝技术体系,使急性、亚急性重型肝炎病死率由88.1%显著降至21.1%,已在全国31个省市几百余家医院推广应用,培养了一大批懂技术、能操作的人工肝治疗医护队伍。

新冠肺炎患者由于病毒直接侵犯肠道黏膜、抗病毒抗感染等治疗药物影响,部分患者会出现腹痛、腹泻等消化道症状,经检测发现存在肠道微生态失衡,表现为肠道的乳酸杆菌、双歧杆菌等这些有益菌明显减少。肠道微生态失衡可能会导致肠道细菌异位,引起继发感染,因此要重视肠道微生态调节剂和营养支持对维持微生态平衡的治疗。肠道微生态调节剂可减少细菌移位和继发感染微生态调节剂增加肠道优势菌,抑制肠道有害菌,减少毒素产生,减少菌群失调导致的感染,也可以通过抑制肠黏膜萎缩,使粪便中水分减少,改善粪便性状和次数,减轻腹泻等症状。

干细胞能减轻和修复由病毒感染导致的肺上皮细胞的坏死,改善肺纤维化程度以及胶原沉积,改善肺功能,在H7N9救治应用中显示了疗效和安全性。

 谢大姐经过1次人工肝治疗后,白细胞介素6的指标从57.6降到4.26pg/ml,呼吸困难的情况缓解,氧饱和度一直稳定在95%以上,她体内的细胞因子风暴被阻断,李兰娟院士团队的人工肝治疗方案,为谢大姐按下了“死亡暂停键”。为了加速患者肺组织的修复,医疗队后续给予了她3次干细胞治疗联合肠道微生态调节治疗,肺部炎症改善,2月19日谢大姐从ICU转到普通病房继续治疗,病毒检测多次转阴,肺部炎症明显吸收,今天终于可以出院了。

 根据“国务院应对新型冠状病毒炎肺疫情联防联控机制(医疗救治组)”有关要求,国家卫健委于2020年2月1日中午12点紧急组建援了“援鄂重症新冠肺炎诊治李兰娟院士医疗队”。李兰娟院士团队于当天晚上21:00出发,次日凌晨4点到达武汉,早上9点进驻新冠肺炎重症患者定点救治医院——武大人民医院东院区。抵达武汉接队的王高华院长表示,李院士医疗队的到来,给大家带来了战胜疫情的必胜信心。

援鄂重症新冠肺炎诊治李兰娟院士医疗队由来自浙大一院和树兰(杭州)医院,包括感染病学、重症医学、院感、护理等专业的精兵强将。医疗队的主要目标是降低重型、危重性患者病死率。

医疗队进驻武大人民医院东院区后,积极推进浙江模式,将《2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验》包括四抗二平衡:抗病毒、抗休克、抗低氧血症与多器官功能衰竭、抗继发感染,维持水电解质酸碱平衡、维持肠道微生态平衡的治疗策略进行推广,同时加强应用“三大技术”——人工肝、微生态、干细胞等新技术,提高重症患者救治成功率。医疗队在李兰娟院士的率领下,上下齐心,与当地ICU各地医疗队的同仁们一起,通过44天努力,取得了阶段性效果,IUC病死率由原来高出80%降至15%以下,尤其处于细胞因子风暴早期重症患者经人工肝治疗后,存活率达100%。

目前卫健委试行的新型冠状病毒肺炎诊疗方案正是基于李兰娟院士团队开展的人工肝救治重型新冠肺炎患者的研究成果,已将人工肝的血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等,能清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,从而减轻炎症反应对机体的损伤,可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治,写入了国家诊疗方案。

 案例一:患者男性,56岁,外科医生。因救治一名新冠病毒肺炎感染者而患病,在核酸检查确诊后在住入重症病房治疗,但病情来势凶猛,起病第9天,持续高热不退,胸闷气促加重,呼吸急促明显,呼吸频率达到30次/分,血氧饱和度<93%,ct检查示肺部病变迅速加大,病变范围平均每日扩大>10%以上,肺部的炎症病变>50%,炎症指标(IL-6)高达正常值的15倍,诊断为重型新型冠状病毒肺炎,转入ICU,李兰娟院士及时查房,判断为炎症风暴早期,果断决定使用人工肝血液净化治疗,并立即执行,治疗过程中患者自觉胸闷明显缓解,感觉轻松很多,治疗2小时后患者血氧饱和度上升到95%以上,次日体温下降,静息状态下胸闷消失,呼吸平稳,炎症指标恢复正常;隔日进行了第2次人工肝治疗后,呼吸急促基本消失,血氧饱和度维持在97%以上;为了完全阻断炎症因子风暴“再燃”,医疗队给他进行了第3次人工肝治疗,之后患者基本无明显不适,血氧饱和度基本在100%。为了加快消除患者肺部炎症,减轻肺纤维化,在合法合理的前提下,李兰娟院士医疗队在人工肝治疗的间歇,隔日给予他3次干细胞治疗,同时给予肠道微生态调节剂治疗,在住院治疗14天后,患者检测病毒核酸转阴性,肺部病灶明显吸收,住院治疗24天后好转出院。

此次部分新冠病毒感染的重症或危重症患者,在发病的2周内出现突然血压下降,休克表现,也与细胞因子风暴有关。这时果断应用人工肝治疗,也会大大提高治疗效果。

案例二:患者是一名护士,女,56岁,发热6天,咳嗽2天入院。胸部CT提示双肺散在磨玻璃改变,右上肺明显。入院治疗近1周后患者突发呼吸急促加重,口唇青紫,血氧饱和度下降至78%, 行无创呼吸机给氧,患者处于严重焦虑状态,烦躁,复查肺部X线,肺部病灶平均每天进展迅速达15%,IL-6高达正常值的498pg/ml,考虑处于细胞因子风暴,由于患者对治疗方案犹豫,二天后,呼吸困难加重,缺氧严重,继续无创呼吸机给氧下,血氧饱和度常低于90%,并感到疲惫、难以耐受。第3天,同意人工肝治疗。治疗1小时后,患者自觉呼吸轻松了很多,胸闷改善,当时氧饱和度上升到95%以上。由于错过了人工肝救治的最佳时机,经3次人工肝血液净化治疗及干细胞和微生态联合治疗后患者炎症因IL-6已正常,但病情反复加重,随之而来是继发败血症、脓毒血症等等一些严重的并发症,患者一度出现了血压下降,感染性休克,昏迷,瞳孔散大,无对光反应,但在李兰娟院士的指导下,各个医疗队密切配合、不放弃、积极抗休克、抗感染、气管切开调整给氧模式等治疗后,10天患者神志转清,散大的双侧瞳孔恢复正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。现在气切处已缝合,气管插管已拔除,经鼻高流量给氧,SPO2 100%,目前肺部炎症好转,现行康复治疗。

 案例三:

男性患者,59岁,因发热伴咳嗽5天,最高体温达38摄氏度以上,肺部CT示磨玻璃改变,冠状病毒核酸检测结果阳性入住重症病房。入院后第2天,也是起病第7天,患者病情急聚恶化,当日上午出现严重的呼吸困难症状,血氧饱和度降至38%,心率升至122次/分,血压降至91/43mmHg,虽然积极抢救,曾有一度好转,但当日下午,病情再次出现断崖式的进展,呼吸频率高达42次/分,心率突然减慢到35次/分,在无创呼吸机给100%纯氧吸入的条件下,氧饱和度下降至40%,血压测不出,患者炎症指标(IL-6)每天翻倍增加,李兰娟院士医疗队与其他入驻武大人医的医疗队一起抢救,一边进行气管插管给予机械呼吸,一边行人工肝治疗,清除炎症介质,阻断细胞因子风暴,在人工肝治疗后1小时后患者血压逐渐上升,升压药减量,氧合好转,氧饱和度上升到90%以上,治疗后次日细胞因子降至正常,患者病情危重,为了减少机体细胞因子的大量产生,减少再次细胞因子风暴,李兰娟院士治疗队给此患者制定了人工肝与干细胞隔日交叉联合肠道微生态调节治疗方案,在人工肝治疗的次日进行了干细胞治疗,此患者进行第2次人工肝治疗后,吸氧浓度由原来的100%,下调到45%,氧饱和度上升到96%,停用升压药;此患者共进行了3次人工肝与3次干细胞治疗共1周时间,患者治疗结束后次日(离第一次人工肝治疗后1周)病情很快好转,在吸成功拔除气管插管,现患者无咳嗽、咳痰,鼻导管吸氧,SPO296-100%。肺部病灶在吸收,好转,目前在进行肺功能康复中,有望近期能出院。

 部分重型新冠病毒肺炎患者合并有腹泻症状,存在水电解质混乱,特别是低钾低钠血症,低氧血症可继发代谢性酸中毒、组织灌注不良,导致乳酸水平升高,这些情况在应用人工肝治疗也能起到很了的疗效。

 目前武汉新发人数持续下降,疫情防控已进入决胜阶段。她对于接下去的防控工作,提出如下建议:

1、坚持“穷追猛打”,加强发热等疑似患者的核酸检测、继续加强社区管理和筛查,找到所有潜在的感染者,争取早日清零,预防“死灰复燃。

2、继续加强对重症及危重症患者的救治,应用“四抗二平衡“的策略,提高治愈率、降低病亡率。

3、坚持“严防死守”,警惕境外国家的病例输入,加强边境检测的措施,对从国外疫区来华的所有人员全部严格隔离14天进行医学观测。

4、人工肝技术阻断新冠重症患者向危重症发展十分有效,如果国外疫情需要也可以应用。


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